重度心身障害老人等医療費助成申請書

重度心身障害老人等医療費助成申請書の詳細
申請書名	重度心身障害老人等医療費助成申請書(PDFファイル:2.9MB)(注釈)
対象者
この申請書が必要となるとき	医療費の助成を受けようとする方。
申請期間
記載要領	重度心身障害老人等医療費助成申請書(記載要領)(PDFファイル:448.7KB)をご覧ください
押印(印かん)の有無	無
添付書類	高額療養費（年間外来合算）受領委任届(PDFファイル:47.1KB) 後期高齢者医療被保険者証(写) 受給資格を証する書類：身体障害者手帳または奈良県発行の療育手帳(写)等 (大和郡山市で市民税が課税されている方は不要)住民税課税(非課税)証明書 (代理人申請の場合)委任状(PDFファイル:27KB)
郵便受け付けの可否	可
その他	2ページありますので、A4版用紙の両面に印刷してください。

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