医療費助成金交付請求書

更新日:2021年03月19日

ページID 2000
医療費助成金交付請求書の詳細
申請書名 医療費助成金交付請求書(PDFファイル:448.9KB)(注釈)
対象者 医療費助成制度(表下のリンク「医療費助成制度」参照)の給付を受けておられる方(すでに受給資格証をお持ちの方)
この申請書が必要となるとき 受給資格証の提示をしないで医療を受けたとき(奈良県外で受診したとき等)
申請期間 診療を受けてから5年以内
押印(印かん)の有無
添付書類 領収書(保険点数の記載のあるもの。原本または写し)
郵便受け付けの可否
その他
  • 医療費助成制度について詳しくは表下のリンク「医療費助成制度」をご覧ください。
  • 受診月ごとに1枚作成してください。
  • 同じ月に受診された医療機関5件まで枚で請求できます。ただし「入院」と「入院以外」は、用紙をわけて請求してください。

(注釈)上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。