成人保健事業・高齢者予防接種（公費負担・依頼）申請書 について

成人事業・高齢者予防接種の費用が無料(公費負担)になる申請をする場合、もしくは高齢者予防接種を市外・県外で受ける場合は、受診前に保健センターでの手続きが必要です。条件によって申請方法が異なります。

乳がん検診・子宮がん検診を受診する人で、身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳・ひとり親家庭等医療費受給資格証のいずれかを持っている人

上記の対象の方は、保健センターに

• 該当の資格がわかるもの(身体障害者手帳など)のコピー
• 必要事項を記入した成人保健事業・高齢者予防接種(公費負担・依頼)申請書
  (申請書は下記よりダウンロードできます)

を提出してください。

申請書は以下のファイルをご覧ください。(PDFファイル、新しいウインドウが開きます)

各種検診のページから検診の費用が無料（公費負担）になる申請をすることができます。詳しくは下記ページから、希望する検診のページをご覧ください。

全ての検診の実施機関は毎年6月～翌年の2月末までです。この期間以外の公費負担申請や受診票の申請は受け付けておりませんので、ご了承ください。

生活保護世帯または市民税非課税世帯（世帯全員が非課税）の人は事前に手続きが必要です。接種後の手続きはできません。

• 申請したことがある→保健センターへ電話または、申請フォームから手続きができます。
• 申請したことがない→申請フォームから申請ができます。

接種される医療機関で手帳（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳・被爆者手帳・戦傷病者手帳のいずれか）を提示してください。

申請書は不要です。

接種される医療機関で接種費用をお支払いいただく必要がございます。

生活保護世帯または市民税非課税世帯（世帯全員が非課税）の人は事前に手続きが必要です。接種後の手続きはできません。

• 申請したことがある→保健センターへ電話または、申請フォームから手続きができます。
• 申請したことがない→申請フォームから申請ができます。

市外で受けられる場合は、予防接種市外接種承認依頼申請書と手帳（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳・被爆者手帳・戦傷病者手帳のいずれか）のコピーが毎年、必要となります。

保健センターの窓口で申請していただくか、申請書とともに手帳のコピーを郵送していただく必要がございます。

市外で受けられる場合は、予防接種市外接種承認依頼申請書と保健センター窓口での接種費用のお支払いが必要となります。

申請書と接種費用をお持ちの上、保健センターの窓口で申請をしてください。

申請フォームにて申請書の発行ができます。

県外で受けられる場合は、県外接種依頼申請書が必要となります。

申請フォームにて申請書の発行ができます。