介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請書等(更新・変更・廃止等)

更新日:2026年11月06日

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令和8年度後半指定更新対象事業所について

介護予防・日常生活支援総合事業の指定有効期間は6年となっております。指定有効期間満了に伴い、令和8年度後半に指定の更新を迎える事業所の一覧を下記のとおり掲載します。

該当する事業所におかれましては、下記の一覧表を確認の上、更新申請の必要書類に必要事項を記入し、期限内に更新手続きをお願いします。

(注)指定有効期限を過ぎた場合、指定の効力を失い、介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供できなくなりますので十分にご注意ください。

申請にあたって、提供するサービスに該当する要綱を下記のページよりご確認ください。

更新申請

指定の更新を行う場合は、(様式第2号)指定更新申請書を提出してください。また、申請するサービスにあわせて、チェックリストをご確認のうえ、添付書類を提出してください。

更新申請の必要書類について
必要書類

訪問型サービス様式

通所型サービス様式

指定更新申請書

(様式第2号)更新申請書(Excelファイル:29.4KB) (様式第2号)更新申請書(Excelファイル:29.4KB)
サービス事業所の指定等に係る記載事項 (付表第三号(一))サービス事業所の指定等に係る記載事項(訪問型サービス)(Excelファイル:26.8KB) (付表第三号(二))サービス事業所の指定等に係る記載事項(通所型サービス)(Excelファイル:47.3KB)

サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト

(付表第三号(一))サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト(訪問型サービス)(Excelファイル:25.6KB) (付表第三号(二))サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト(通所型サービス)(Excelファイル:24.9KB)
登記事項証明書または条例等 任意様式 任意様式
運営規程 任意様式 任意様式
重要事項説明書 任意様式 任意様式
資格要件が確認できるもの(資格者証の写し等) 任意様式 任意様式
従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (標準様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)(Excelファイル:105.2KB) (標準様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)(Excelファイル:240.8KB)
平面図 (標準様式2)平面図(Excelファイル:10.5KB) (標準様式2)平面図(Excelファイル:10.5KB)
設備等一覧表 不要 (標準様式3)設備等一覧表(Excelファイル:12.3KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (標準様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.7KB) (標準様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.7KB)
誓約書 (標準様式5)誓約書(Excelファイル:13.6KB) (標準様式5)誓約書(Excelファイル:13.6KB)
体制等に関する届出書 リンクよりダウンロード リンクよりダウンロード
体制等状況一覧表 リンクよりダウンロード リンクよりダウンロード

変更申請

指定の申請事項に変更がある場合は、(様式第3号)変更届出書に必要書類を添付の上、提出してください。変更届出書に添付する書類に関しては、下記の添付書類一覧表をご確認ください。

廃止・休止・再開申請

事業の廃止や休止に関する場合は、(様式第4号)廃止・休止届出書を提出してください。

再開申請

事業を再開する場合は、(様式第5号)再開届出書を提出してください。

緩和した基準による訪問型サービスの介護従業者に係る研修項目

大和郡山市の介護予防・日常生活支援総合事業の緩和した基準による訪問型サービスにおいて、介護職員初任者研修修了者等でない者を業務に従事させる場合に、事業者が当該従業者に対して実施すべき研修項目を定めました。詳しくは下記PDFファイルをご参照ください。

この記事に関するお問い合わせ先

地域包括ケア推進課 地域ケア係

郵便番号:639-1198
大和郡山市北郡山町248-4
電話:0743-53-1151(内線585)
ファックス:0743-53-1049

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