心身障害者医療費受給資格証交付申請書

心身障害者医療費受給資格証交付申請書の詳細
申請書名	心身障害者医療費受給資格証交付申請書(PDFファイル:243.9KB)(注釈)
対象者	助成対象者については「心身障害者医療制度と助成対象者について」からご覧ください
この申請書が必要となるとき	医療費受給資格証の交付を受けようとする方
記載要領	心身障害者医療費受給資格証交付申請書記載要領(PDFファイル:627.9KB)
添付書類	保険資格のわかるもの、または個人番号のわかるもの(写) 身体障害者手帳または奈良県発行の療育手帳(写) (大和郡山市国民健康保険の方のみ)高額療養費支給申請書高額療養費支給申請書(PDFファイル:457.4KB) 高額療養費支給申請書記載例(PDFファイル:552.1KB) (大和郡山市で市民税が課税されている方は不要)住民税課税(非課税)証明書 (代理人申請の場合)委任状(PDFファイル:27KB)
郵便受け付けの可否	可

(注釈)上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。

高額療養費支給申請書とは(大和郡山市国民健康保険加入者のみ)

被保険者、世帯の所得等に応じ、1か月の自己負担額が一定の金額を超えた場合に、支給される制度です。

心身障害者医療費助成で、一部負担金を除く医療費を助成しておりますので、高額療養費及び付加給付金を受領されると、二重給付となってしまいます。大和郡山市国民健康保険ご加入の方は、「高額療養費支給申請書」を以て、代理で受領させていただきます。

保険年金課　医療係

郵便番号:639-1198
大和郡山市北郡山町248-4
電話：0743-53-1151(内線328)
ファックス：0743-53-1049

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