介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請書等

更新日:2025年04月03日

ページID 6164

大和郡山市の「介護予防・日常生活支援総合事業」の事業者指定の申請を随時受付しています。

事業を新しく開始される場合は、事業開始予定日の2ヶ月前の月末日までにご提出ください。(例 4月1日開始予定日の場合、2月28日までに提出)

このページでは、「介護予防・日常生活支援総合事業」の事業者指定に関する指定申請書と関係書類を掲載しています。各テキストリンクをクリックすると、ダウンロードできます(新しいウィンドウで開きます)。

令和6年度介護報酬改定に伴う申請様式の変更について

令和6年度の介護報酬改定に伴い、大和郡山市におきましても令和6年6月1日から総合事業の見直しを行いました。

新しい申請等の様式を公開しましたのでご確認ください。

新規申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、(様式第1号)指定介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定申請書を提出してください。また、申請するサービスにあわせて、事業者の指定申請にかかる添付書類を提出してください。

新規申請の必要書類について
必要書類

訪問型サービス様式

通所型サービス様式

指定介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定申請書

(様式第1号)指定申請書(Excelファイル:34.6KB) (様式第1号)指定申請書(Excelファイル:34.6KB)

サービス事業所の指定等に係る記載事項

(付表第三号(一))サービス事業所の指定等に係る記載事項(訪問型サービス)(Excelファイル:26.8KB) (付表第三号(二))サービス事業所の指定等に係る記載事項(通所型サービス)(Excelファイル:47.3KB)

サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト

(付表第三号(一))サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト(訪問型サービス)(Excelファイル:25.6KB) (付表第三号(二))サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト(通所型サービス)(Excelファイル:24.9KB)
登記事項証明書または条例等 任意様式 任意様式
運営規程 任意様式 任意様式
重要事項説明書 任意様式 任意様式
資格要件が確認できるもの(資格者証の写し等) 任意様式 任意様式

従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(標準様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)(Excelファイル:105.2KB)

(標準様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)(Excelファイル:240.8KB)

平面図

(標準様式2)平面図(Excelファイル:10.5KB)

(標準様式2)平面図(Excelファイル:10.5KB)

設備等一覧表

不要 (標準様式3)設備等一覧表(Excelファイル:12.3KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

(標準様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.7KB) (標準様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.7KB)

誓約書

(標準様式5)誓約書(Excelファイル:13.6KB) (標準様式5)誓約書(Excelファイル:13.6KB)
体制等に関する届出書 リンクよりダウンロード リンクよりダウンロード
体制等状況一覧表 リンクよりダウンロード リンクよりダウンロード

申請受理後に通知文を発行いたしますので、事業所様あての返信用封筒(長3封筒に切手を貼ったもの)をご提出ください。

更新申請

指定の更新を行う場合は、(様式第2号)指定更新申請書を提出してください。また、申請するサービスにあわせて、チェックリストをご確認のうえ、添付書類を提出してください。

更新申請の必要書類について
必要書類

訪問型サービス様式

通所型サービス様式

指定更新申請書

(様式第2号)更新申請書(Excelファイル:29.4KB) (様式第2号)更新申請書(Excelファイル:29.4KB)
サービス事業所の指定等に係る記載事項 (付表第三号(一))サービス事業所の指定等に係る記載事項(訪問型サービス)(Excelファイル:26.8KB) (付表第三号(二))サービス事業所の指定等に係る記載事項(通所型サービス)(Excelファイル:47.3KB)

サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト

(付表第三号(一))サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト(訪問型サービス)(Excelファイル:25.6KB) (付表第三号(二))サービス事業所の指定等に係る記載事項添付書類・チェックリスト(通所型サービス)(Excelファイル:24.9KB)
登記事項証明書または条例等 任意様式 任意様式
運営規程 任意様式 任意様式
重要事項説明書 任意様式 任意様式
資格要件が確認できるもの(資格者証の写し等) 任意様式 任意様式
従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (標準様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)(Excelファイル:105.2KB) (標準様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)(Excelファイル:240.8KB)
平面図 (標準様式2)平面図(Excelファイル:10.5KB) (標準様式2)平面図(Excelファイル:10.5KB)
設備等一覧表 不要 (標準様式3)設備等一覧表(Excelファイル:12.3KB)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (標準様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.7KB) (標準様式4)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:9.7KB)
誓約書 (標準様式5)誓約書(Excelファイル:13.6KB) (標準様式5)誓約書(Excelファイル:13.6KB)
体制等に関する届出書 リンクよりダウンロード リンクよりダウンロード
体制等状況一覧表 リンクよりダウンロード リンクよりダウンロード

申請受理後に通知文を発行いたしますので、事業所様あての返信用封筒(長3封筒に切手を貼ったもの)をご提出ください。

変更申請

指定の申請事項に変更がある場合は、(様式第3号)変更届出書を提出してください。

廃止・休止・再開申請

事業の廃止や休止に関する場合は、(様式第4号)廃止・休止届出書を提出してください。

再開申請

事業を再開する場合は、(様式第5号)再開届出書を提出してください。

緩和した基準による訪問型サービスの介護従業者に係る研修項目

大和郡山市の介護予防・日常生活支援総合事業の緩和した基準による訪問型サービスにおいて、介護職員初任者研修修了者等でない者を業務に従事させる場合に、事業者が当該従業者に対して実施すべき研修項目を定めました。詳しくは下記PDFファイルをご参照ください。

この記事に関するお問い合わせ先

地域包括ケア推進課 地域ケア係

郵便番号:639-1198
大和郡山市北郡山町248-4
電話:0743-53-1151(内線585)
ファックス:0743-53-1049

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