国民健康保険療養費支給申請書

更新日：2021年12月01日

ページID 6360
国民健康保険療養費支給申請書の詳細
申請書名 国民健康保険療養費支給申請書(PDFファイル:124.5KB)(注釈)
対象者 大和郡山市の国民健康保険に加入している人
この申請書が必要となるとき
  1. やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき。
  2. 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき。
  3. その他、国民健康保険療養費の支給対象となるとき。
申請期間 随時
押印(印かん)の有無 無
添付書類
  • やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき。
    診療内容の明細書
    医療機関の領収書
  • 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき。
    医師の意見書か診断書
    装具装着証明書
    領収書・明細書
  • その他、申請の内容によって、添付書類は異なります。詳しくはお問い合わせください。
郵便受け付けの可否 不可
その他 添付書類は原本をお持ちください。
制度について詳しくは、表下のリンク「国民健康保険の給付」のページの「4.療養費の支給」の項目をご覧ください。

国民健康保険の給付

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