重度心身障害老人等医療費助成申請書

重度心身障害老人等医療費助成申請書の詳細
申請書名	重度心身障害老人等医療費助成申請書(PDFファイル:2.9MB)(注釈)
対象者	助成対象者については「重度心身障害老人等医療制度の詳細と助成対象者について」からご覧ください
この申請書が必要となるとき	医療費の助成を受けようとする方。
記載要領	重度心身障害老人等医療費助成申請書(記載要領)(PDFファイル:448.7KB)をご覧ください
添付書類	高額療養費（年間外来合算）受領委任届(PDFファイル:47.1KB) 保険資格のわかるものまたは、個人番号のわかるもの(写) 身体障害者手帳または奈良県発行の療育手帳(写) (大和郡山市で市民税が課税されている方は不要)住民税課税(非課税)証明書 (代理人申請の場合)委任状(PDFファイル:27KB)
郵便受け付けの可否	可

(注釈)上記リンクテキストをクリックすると、新しいウィンドウが開きます。

高額療養費（年間外来合算）受領委任届について

後期高齢者医療保険にご加入の方で、所得区分が「一般または低所得区分」の方は、1年間(前年8月から当年7月末まで)の外来の自己負担額が一定の金額を超えた場合、超えた金額が高額療養費（年間外来合算）として支給されます。

重度心身障害老身等医療費助成で、一部負担金を除く医療費を助成しておりますので、高額療養費（年間外来合算）を受領されると、二重給付となってしまいます。そのため「高額療養費（年間外来合算）受領委任届」を以て、代理で受領させていただきます。

保険年金課　医療係

郵便番号:639-1198
大和郡山市北郡山町248-4
電話：0743-53-1151(内線328)
ファックス：0743-53-1049

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