風しん抗体検査・風しん5期予防接種クーポン券

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個人情報保護方針

風しん抗体検査・風しん5期予防接種クーポン券の表組みです。
注意事項・個人情報保護方針について
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氏名(60文字以内)
交付を希望する（接種を受ける）人の氏名などを以下入力してください。
入力例：郡山太郎
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氏名(ふりがな)(60文字以内)
(例)こおりやまたろう(全角）
(入力必須)
生年月日(20文字以内)
(例)S54.4.1（全角半角）
クーポン券の対象者は昭和37年4月2日～昭和54年4月1日生まれの男性です。
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郵便番号
郵便番号を入力してください。
入力例：639-1111
(入力必須)
住所 (80文字以内)
(例)北郡山町248-4〇〇マンション123号
(入力必須)
電話番号(平日昼間に連絡がつく番号(20文字以内)
例)090-1234-5678(半角英数)
(入力必須)
メールアドレス (256文字以内)
入力例：foo@example.com (英数記号のみ)
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
確認
対象者の確認ができた場合、2週間程度で風しんの抗体検査・予防接種を受けるためのクーポン券を保健センターより送付します。1度検査・予防接種を受けている等の理由で該当されなかった場合は、その旨をお知らせします。
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