様式第9号の2(第27条関係)

公共施設引継調書

　A　道路関係引継調書
　	道路名	幅員	延長	面積	備考	
	号道路					
						
	(注)交差点等重複する部分の面積、すみ切り部分面積等は備考欄に	

　B　排水関係引継調書
　	種別	延長	管径	面積	備考	
	汚水管					
	雨水管					

C　水路関係引継調書
　	水路名	幅員	延長	面積	備考	

	(注)橋梁、暗渠部分の幅員延長、面積は備考欄に	

　D　調整池等関係引継調書
　	面積	容量	深さ	備考	

E　公園等関係引継調書
　	公園名	　	
	所在地	　	
	公園面積・割合	　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　％	
	緑地面積・割合	　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　％	
	広場面積・割合	　　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　％	
	備考	　	
　　　　　※割合には、開発区域面積に対する公園等面積の割合を記入すること。

　	施設種別	図面対象番号	種類	数量	備考	
	植栽					
	管理施設					
	遊具					
	休養施設					
	その他					
　
　F　消防関係引継調書
　	種別	設置場所	面積	施設の概要	
	防火水槽				

G　その他引継調書
　	種別	設置場所	面積等	施設の概要