様式第4号(第8条関係)
　	第　　　　　　号	
施設退所届
　
　
　　　令和　　年　　月　　日　　
　
　
　　大和郡山市長様
　
　
住所大和郡山市　　　　　　　
〔保護者〕　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　
　
　次の児童は、令和　　年　　月　　日付をもつて　　　　　　　　　を退所しますのでお届けします。	
退所児童氏名及び
生年月日等	平成・令和　　年　　　月　　　日生　　　
(　　歳、階層　　)　　　	
通所中の施設名	　　　	
退所の事由	　	
施設名：　　　　　　　　　　　
〔確認者〕　　　　　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　　印