様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
大和郡山市長　　上田　清　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名　　　　　　
                                      会　長　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　
大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金交付申請書
　下記のとおり補助金を交付されたく、大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請いたします。

記

１．補助金交付申請額　　　　   　　　　　　　　円　
２．補助対象となる防犯カメラの設置場所及び台数
	設置場所（住所等）	取付場所	設置台数	
１		□電柱　　□建物壁面
□ポール　□その他（　　　　）	　　　
　　　台	
２		□電柱　　□建物壁面
□ポール　□その他（　　　　）	　　
　台	
３．添付書類
(1) 防犯カメラの設置に要する費用の見積書
(2) 設置する防犯カメラの概要が分かる図面、カタログ等の書類
(3) 防犯カメラを設置する場所の現況写真
(4) 防犯カメラを設置する場所及び撮影対象区域を表示した付近見取図
(5) 防犯カメラを設置する場所の所有者が申請者と異なる場合にあっては、防犯カメラを設置する場所の所有者の同意を得たことを証する書類
(6) 当該自治会の総会会議録の写し等防犯カメラを設置することが当該自治会の総意であることを証する書類
様式第２号（第７条関係）
大和郡山市指令第　　　　号

　　　　　　　　年　　月　　日付申請の補助金は、下記のとおり交付する。

自治会名
会　　長　住　所　
       　 氏　名　　　　　　　　　　 様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大和郡山市長　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上田　清
　

記

一金　　　　　　　　　　円

１．この補助金は、　　　　年度自治会等防犯カメラ設置事業に要する経費とすること。
２．この補助金は、自治会等防犯カメラ設置事業以外に使用してはならない。
３．この補助金は、目的外に使用し、若しくは経費の収支に不正が認められるときは、補　　助金の全部または一部の返還を命ずることができる。

様式第３号 （第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大和郡山市長　　上田　清　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名
                                    会　　長　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金変更申請書

　　　年　　月　　日付で申請を行った自治会等防犯カメラ設置事業について、事業を変更したいので、大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第８条の規定により、変更申請します。

記

１ 変更内容

２ 変更理由

３ 変更前交付決定額 　　　　　　　　　　円

４ 変更後交付申請額 　　　　　　　　　　円

５ 差引増減額 　　　　　　　　　　　　　円

様式第４号　（第８条関係）
大和郡山市指令第　　　　号

自治会名
会　　長　住　所　
       　 氏　名　　　　　　　　　　 様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金変更承認通知書

　　年 　　月 　　日付け大和郡山市指令第 　　号で交付決定した大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金は、下記の条件を付けて変更承認します。
 
記

条 　　件

１ 交付決定額 　　　　　　　　　　　　円

２ 交付増減額 　　　　　　　　　　　　円

３ 変更交付決定額 　　　　　　　　　　円

　　　　　　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大和郡山市長　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上田　清　　　　　　
様式第５号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大和郡山市長　　　上田　清    様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名
                                    会　　長　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

事　業　完　了　届

　令和　　年　月　日付で補助金の交付を申請した防犯カメラ設置事業が完了したので、大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えてお届けします。

記

１．補助対象となる防犯カメラの設置場所及び台数
	設置場所（住所等）	取付場所	設置台数	
１		□電柱　　□建物壁面
□ポール　□その他（　　　　）	　　　
　　　台	
２		□電柱　　□建物壁面
□ポール　□その他（　　　　）	　　
　台	
２．添付書類
(1) 防犯カメラ設置費用の支出に係る証拠書類
(2) 防犯カメラ設置後の現況写真
(3) 設置した防犯カメラで撮影した映像の静止画を印刷したもの
(4) 防犯カメラの管理規程
様式第６号（第９条関係）

                                                      　　　　　　年　　月　　日
大和郡山市長　　上田　清    様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名　　　　　　　　　　自治会
                                    会　　長　住　　所　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金交付請求書

　下記のとおり補助金を交付されたく、大和郡山市自治会等防犯カメラ設置事業補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

記
金　　　　　　　　　　　円也

口

座

振

込
	
　　　　　　　　　銀行
   　　　        信用金庫　　　　　本店営業部　　               農協	

	
	
口座番号
	
　普通預金　　

領　　　　収　　　　書

　　上記の金額領収いたしました。　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自治会名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会　　長　　　　　　　　　　印
　大和郡山市会計管理者様