様式第5号(第8条関係)

大和郡山市自治会等掲示板設置補助金交付請求書

年　　月　　日

大和郡山市長　　　　　　　　　　　様

大和郡山市　　　　　　自治会　　　　　　　
代表者地区　　　　　
代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり補助金を交付されたく、大和郡山市自治会等掲示板設置補助金交付要綱第8条の規定により請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　円也

口座振込	銀行　　
信用金庫
農協　　	支店	
	フリガナ
口座名義	　	
	口座番号	　普通預金	

領収書

　上記の金額領収いたしました。
　　　　　年　　月　　日
自治会名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　大和郡山市会計管理者様