年　　月　　日　届出

自治会長交替届

　

市　記入欄

下記のとおり、自治会長の交替を報告いたします。
（就任された会長様よりご記入・ご提出をお願いします。）

自治会名
             （ふりがな）
    新自治会長　  （氏    名） 　　　　　　　　　　　　　　 
                              〒
                  （住　　所）大和郡山市

                  （電　　話）
     　	
交替年月日　　　令和　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　           （旧自治会長名） 　　　　　　　　　　　　　　 

【個人情報の取扱いについての同意書】
　私は、本届出書に記載した個人情報の取扱いについて、自治会と市との連絡調整を円滑に
行うため、下記の内容について利用することについて同意します。
同意欄
　　　　　　　　　　　※新会長の自署をお願いいたします。

・市（小中学校・幼稚園・保育園・社会福祉協議会など）の各課からの案内や通知
・市が実施する開発や工事などについての連絡（道路工事や水道工事など）
また、その他下記のような内容は情報提供することがあります。
・各地域で開発工事等がある場合に、事前説明や近隣対応のために開発業者や不動産会社等が自治会長の連絡先を知りたいとき
・国、県及び地方公共団体が、自治会及び自治会員に行政情報をお知らせするために自治会長の連絡先を知りたいとき
・自治会区域に転居してきた者・自治会区域に住む者が、自治会に問い合わせするため、
自治会長の連絡先を知りたいとき	
【担当：大和郡山市役所　総務課　自治振興係　0743-53-1151（内線252・255）】