様式第12号(第11条関係)

水質測定記録表
測定年月日及び時刻	測定場所	特定施設の使用状況	採水者	分析者	測定項目	備考	
	名称	排水量(m3／日)				　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

											
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

											

											

											

											

											

											

											
											
　(注)　採水の年月日と分析の年月日が異なる場合には、備考欄にこれを明示すること。