【県外で高齢者予防接種を受ける人】定期接種公費負担兼依頼の申請フォーム

【注意】入力の前にご確認ください。

こちらは、奈良県外で高齢者定期予防接種を受けるにあたっての接種前の手続きフォームです。

奈良県外での接種で、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、被爆者健康手帳、戦傷病者手帳をお持ちの人は、申請時に手帳の確認が必要となるため、窓口または郵送での手続きとなります。

受付期間外、実施医療機関でない場合、年齢等で対象でない人の申請は受付できません。

大和郡山市内での接種で、身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳・被爆者健康手帳・戦傷病者手帳をお持ちの人は、接種を受ける医療機関での提示・確認となります。

大和郡山市外での接種で、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、被爆者健康手帳、戦傷病者手帳をお持ちの人は、申請時に手帳の確認が必要となるため、窓口または郵送での手続きとなります。また、公費（無料）の対象に該当されない場合は、接種前に自己負担金を保健センターへお支払いしていただく必要があるため、窓口または郵送（現金書留）での手続きとなります。

まずは、個人情報保護方針のページをご覧ください。
個人情報保護方針