【高齢者予防接種】定期接種公費負担申請フォーム

【注意】入力の前にご確認ください。

受付期間外、実施医療機関でない場合、年齢等で対象でない人の申請は受付できません。

大和郡山市内での接種で、身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳・被爆者健康手帳・戦傷病者手帳をお持ちの人は、接種を受ける医療機関での提示・確認となります。

大和郡山市外での接種で、身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、被爆者健康手帳、戦傷病者手帳をお持ちの人は、申請時に手帳の確認が必要となるため、窓口または郵送での手続きとなります。また、公費(無料)の対象に該当されない場合は、接種前に自己負担金を保健センターへお支払いしていただく必要があるため、窓口または郵送(現金書留)での手続きとなります。

【個人情報保護方針】のページをご覧ください。
個人情報保護方針

【高齢者予防接種】定期接種公費負担申請フォームの表組みです。
注意事項・個人情報保護方針について
上記記載のページを確認・同意した場合はチェックを付けてください。
(入力必須)
氏名(60文字以内)
予防接種を受ける人の氏名を入力してください。
(例)郡山太郎
(入力必須)
氏名(ふりがな)(60文字以内)
予防接種を受ける人の氏名(ひらがな)を入力してください。
(例)こおりやまたろう(全角)
(入力必須)
生年月日(20文字以内)
予防接種を受ける人の生年月日を入力してください。
(例)S11.11.1(全角半角)
(入力必須)
郵便番号
予防接種を受ける人の郵便番号を入力してください。
(例)639-1111
(入力必須)
住所 (80文字以内)
予防接種を受ける人の住所を入力してください。
(例)北郡山町248-4〇〇マンション123号
(入力必須)
電話番号(平日昼間に連絡がつく番号(20文字以内)
予防接種を受ける人の電話番号を入力してください。
(例)090-1234-5678(半角英数)
(入力必須)
メールアドレス (256文字以内)
予防接種を受ける人のメールアドレスを入力してください。代理申請の場合は代理人のメールアドレスを入れていただいても結構です。(入力されたアドレスに受付完了メールが送信されます)
(例)foo@example.com (英数記号のみ)
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
予防接種の種別
希望の予防接種を選択してください。
(入力必須)


予防接種を受ける医療機関名
予防接種を受ける医療機関名を入力してください。
(例)▲▲▲クリニック
(入力必須)
予防接種を受ける医療機関(所在地)
医療機関の所在地を選択してください。
(入力必須)



予防接種を受ける医療機関(住所)
医療機関が大和郡山市外または奈良県外の場合は住所を入力してください。
(例)奈良市○○町111-222
医療機関の電話番号
医療機関の電話番号を入力してください。
(例)0742-22-1111(半角英数)
(入力必須)
申請理由
該当する方を選択してください。
(入力必須)


予防接種を受ける人との関係
予防接種を受ける人との関係を入力してください。
その他の場合は代理人の所属先を入力してください。
(入力必須)



●代理人氏名
代理申請の場合は、以下●印の事項を入力してください。
代理人の氏名を入力してください。
●代理人郵便番号
代理人の郵便番号を入力してください。
(例)639-1136
●代理人住所(80文字以内)
代理人の住所を入れてください。
(例)大和郡山市本庄町100-100 △△マンション〇〇号室
●代理人電話番号(平日昼間に連絡がつく番号(20文字以内)
代理人の電話番号を入力してください。
(例)050-1234-5678(半角英数)
手続き書類の送付先
(入力必須)


同意・申請
本人が予防接種を希望し、公費負担証書または公費負担証明書兼依頼書の交付を受けたいので申請します。なお、本人以外での申請は、本人や家族の了承を得たうえでの申請とみなします。
今後の予防接種公費負担証明書の交付にあたり、大和郡山市が予防接種を受ける人及び同一世帯に属する人の市民税課税状況等について調査されることに同意します。
(入力必須)
確認
2週間程度で予防接種の手続き書類を保健センターより送付します。該当されなかった場合でも、送付いたします。
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