【高齢者予防接種】定期接種公費負担申請フォーム

【高齢者予防接種】定期接種公費負担申請フォームの表組みです。

予防接種を受ける人との関係	予防接種を受ける人との関係を入力してください。 その他の場合は代理人の所属先を入力してください。 (入力必須) 本人 代理人（続柄）
氏名(60文字以内)	予防接種を受ける人の氏名を入力してください。 (例)郡山太郎 (入力必須)
氏名(ふりがな)(60文字以内)	予防接種を受ける人の氏名（ひらがな）を入力してください。 (例)こおりやまたろう(全角） (入力必須)
生年月日(20文字以内)	予防接種を受ける人の生年月日を入力してください。 (例)S11.11.1（全角半角） (入力必須)
郵便番号	予防接種を受ける人の郵便番号を入力してください。 (例)639-1111 (入力必須)
住所 (80文字以内)	予防接種を受ける人の住所を入力してください。 (例)北郡山町248-4〇〇マンション123号 (入力必須)
電話番号(平日昼間に連絡がつく番号(20文字以内)	予防接種を受ける人の電話番号を入力してください。 (例)090-1234-5678(半角英数) (入力必須)
●メールアドレス (256文字以内)	予防接種を受ける人または代理人のメールアドレスを入力してください。（入力されたアドレスに受付完了メールが送信されます） (例)foo@example.com (英数記号のみ) (入力必須) 確認のため、再度入力してください。
●代理人郵便番号	代理人の郵便番号を入力してください。 (例)639-1136
●代理人住所（80文字以内）	代理人の住所を入れてください。 (注意)代理人宛に送る場合には正しい住所を入力してください。 (例)大和郡山市本庄町100-100 △△マンション〇〇号室
●代理人の氏名(60文字以内)	代理人の氏名を入力してください (例)郡山花子
●代理人電話番号（平日昼間に連絡がつく番号（20文字以内）	代理人の電話番号を入力してください。 (例)050-1234-5678(半角英数)
手続き書類の送付先	(入力必須) 本人宛 代理人宛（家族・親族・医療機関・高齢者施設以外は本人宛への送付となります）
予防接種の種別	希望の予防接種を選択してください。 (入力必須) 高齢者肺炎球菌(当該年度対象の生年月日に該当し今までに成人用23価肺炎球菌ワクチンを受けたことがない人) 高齢者帯状疱疹(生ワクチン1回接種) 高齢者帯状疱疹(組み換えワクチン2回接種)
予防接種を受ける医療機関の所在地	医療機関の所在地を選択してください。 (入力必須) 大和郡山市内 大和郡山市外（奈良県内）
予防接種を受ける医療機関名	予防接種を受ける医療機関名を入力してください。 (注意)施設名ではありません。施設で受けられる場合は、どこの医療機関の医師が実施するかを確認し、入力してください。 (例)▲▲▲クリニック (入力必須)
予防接種を受ける医療機関（住所）	医療機関が大和郡山市外または奈良県外の場合は住所を入力してください。 (例)奈良市○○町111-222
医療機関の電話番号	医療機関の電話番号を入力してください。 (例)0742-22-1111（半角英数）
申請理由	該当する方を選択してください。 (入力必須) 市民税非課税世帯（世帯員全員が非課税） 生活保護世帯
注意事項・個人情報保護方針について	上記記載のページを確認・同意した場合はチェックを付けてください。 (入力必須) 確認・同意した
同意・申請	本人が予防接種を希望し、公費負担証書または公費負担証明書兼依頼書の交付を受けたいので申請します。なお、本人以外での申請は、本人や家族の了承を得たうえでの申請とみなします。 今後の予防接種公費負担証明書の交付にあたり、大和郡山市が予防接種を受ける人及び同一世帯に属する人の市民税課税状況等について調査されることに同意します。 (入力必須) 上記について同意し、申請します
確認	2週間程度で予防接種の手続き書類を保健センターより送付します。該当されなかった場合でも、送付いたします。 (入力必須) 上記について確認しました